Formulário Nacional de Avaliação de Risco - Resolução Conjunta nº 05/2020
Conselho Nacional de Justiça e Conselho Nacional do Ministério Público
Violência Doméstica e Familiar Contra a Mulher

[Tipo de Processo] nº:	[Número do Processo]	
Classe – Assunto:	[Classe do Processo no 1º Grau] - [Assunto Principal do Processo]	
Documento de Origem:	[Tipo de Documento dos Dados da Delegacia]-[Número Doc. e Dist. Pol. dos Dados da Delegacia]	
[Tipo Completo da Parte Ativa Principal]:	[Nome da Parte Ativa Principal]	
[Tipo Completo da Parte Passiva Principal]:	[Nome da Parte Passiva Principal]	
Artigos da Denúncia:	*	

PARTE I

Identificação das Partes:

Delegacia de Polícia: [Distrito Policial dos Dados da Delegacia], sito à [Endereço Comp. da Deleg. do Inquérito Policial].

Nome da vítima : [Nome da Parte Ativa Selecionada]

Idade: *

Escolaridade: [Grau de Instrução da Parte Ativa Selecionada] 

Nacionalidade: [Nacionalidade da Parte Ativa Selecionada]

Nome do(a) agressor(a): [Nome da Parte Passiva Selecionada]

Idade: *

Escolaridade: [Grau de Instrução da Parte Passiva Selecionada]

Nacionalidade: [Nacionalidade da Parte Passiva Selecionada]

Vínculo entre a vítima e o(a) agressor(a): *

Data: ________/________/________.

BLOCO I - Sobre o histórico de violência:

1. O(A) agressor(a) já ameaçou você ou algum familiar com a finalidade de atingi-la?
( ) Sim, utilizando arma de fogo
( ) Sim, utilizando faca
( ) Sim, de outra forma
( ) Não

2. O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) destas agressões físicas contra você?
( ) Queimadura
( ) Enforcamento
( ) Sufocamento
( ) Tiro
( ) Afogamento
( ) Facada
( ) Paulada
( ) Chute
( ) Tapa
( ) Empurrão
( ) Puxão de cabelo
( ) Outra. Especificar: ____________________
( ) Nenhuma das agressões acima

3. Você necessitou de atendimento médico e/ou internação após alguma dessas agressões?
( ) Sim, atendimento médico
( ) Sim, internação
( ) Não 

4. O(A) agressor(a) já obrigou você a fazer sexo ou a praticar atos sexuais contra sua vontade?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

5. O(A) agressor(a) persegue você, demonstra ciúme excessivo, tenta controlar sua vida e as coisas que você faz? (aonde você vai, com quem você conversa, o tipo de roupa que usa, etc) 
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

6. O(A) agressor(a) já teve algum destes comportamentos?
( ) Disse algo parecido com a frase: "se não for minha, não será de mais ninguém"
( ) Perturbou, perseguiu ou vigiou você nos locais em que frequenta
( ) Proibiu você de visitar familiares ou amigos
( ) Proibiu você de trabalhar ou estudar
( ) Fez telefonemas, enviou mensagens pelo celular ou e-mails de forma insistente
( ) Impediu você de ter acesso a dinheiro, conta bancária ou outros bens (como documentos pessoais, carro)
( ) Teve outros comportamentos de ciúme excessivo e de controle sobre você
( ) Nenhum dos comportamentos acima listados

7.a Você já registrou ocorrência policial ou formulou pedido de medida protetiva de urgência envolvendo esse(a) mesmo(a) agressor?
( ) Sim
( ) Não

7.b O(A) agressor já descumpriu medida protetiva anteriormente?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

8. As ameaças ou agressões físicas do(a) agressor(a) contra você se tornaram mais frequentes ou mais graves nos últimos meses?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

BLOCO II - Sobre o(a) agressor(a):

9. O(A) agressor(a) faz uso abusivo de álcool ou de drogas ou medicamentos?
( ) Sim, de álcool
( ) Sim, de drogas
( ) Sim, de medicamentos
( ) Não
( ) Não sei

10. O(A) agressor(a) tem alguma doença mental comprovada por avaliação médica?
( ) Sim e faz uso de medicação
( ) Sim e não faz uso de medicação
( ) Não
( ) Não sei

11. O(A) agressor(a) já tentou suicídio ou falou em suicidar-se?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

12. O(A) agressor(a) está com dificuldades financeiras, está desempregado ou tem dificuldade de se manter no emprego?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

13. O(A) agressor(a) já usou, ameaçou usar arma de fogo contra você ou tem fácil acesso a uma arma?
( ) Sim, usou
( ) Sim, ameaçou usar
( ) Tem fácil acesso
( ) Não
( ) Não sei

14. O(A) agressor(a) já ameaçou ou agrediu seus filhos, outros familiares, amigos, colegas de trabalho, pessoas desconhecidas ou animais?
( ) Sim, filhos
( ) Sim, outros familiares
( ) Sim, amigos
( ) Sim, colegas de trabalho
( ) Sim, outras pessoas
( ) Sim, animais
( ) Não
( ) Não sei

BLOCO III - Sobre você:
 
15. Você se separou recentemente do(a) agressor(a) ou tentou ou manifestou intenção de se separar?
( ) Sim
( ) Não

16.a. Você tem filhos?
( ) Sim, com o(a) agressor(a). Quantos?_______________
( ) Sim, de outro relacionamento. Quantos? __________________
( ) Não

16.b. Qual a faixa etária de seus filhos?  Se tiver mais de um filho, pode assinalar mais de uma opção:
( ) 0 a 11 anos
( ) 12 a 17 anos
( ) A partir de 18 anos

16.c. Algum de seus filhos é pessoa com deficiência?
( ) Sim.
( ) Não

17. Estão vivendo algum conflito em relação à guarda dos filhos, visitas ou pagamento de pensão pelo agressor?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

18. Seu(s) filho(s) já presenciaram ato(s) de violência do(a) agressor(a) contra você?
( ) Sim
( ) Não

19. Você sofreu algum tipo de violência durante a gravidez ou nos três meses posteriores ao parto?
( ) Sim
( ) Não

20. Você está grávida ou teve bebê nos últimos 18 meses?
( ) Sim
( ) Não

21. Se você está em um novo relacionamento, as ameaças ou as agressões físicas aumentaram em razão disso?
( ) Sim
( ) Não

22. Você possui alguma deficiência ou é doença degenerativa que acarretam condição limitante ou de vulnerabilidade física ou mental?
( ) Sim. Qual(is)? _____________________________________________
( ) Não

23. Com qual cor/raça você se identifica:
( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Amarela/oriental
( ) Indígena

BLOCO IV - Outras Informações Importantes:
 
24. Você considera que mora em bairro, comunidade, área rural ou local de risco de violência?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

25. Qual a sua situação de moradia?
( ) Própria
( ) Alugada
( ) Cedida ou "de favor". Por quem? _______________________________________

26. Você se considera dependente financeiramente do(a) agressor(a )?
( ) Sim
( ) Não

27. Você quer e aceita abrigamento temporário?
( ) Sim
( ) Não

Declaro, para os fins de direito, que as informações supra são verídicas e foram prestadas por mim, _____________________________________________________________________________

Assinatura da Vítima/Terceiro Comunicante: _____________________________________

PARA PREENCHIMENTO PELO PROFISSIONAL:
( ) Vítima respondeu a este formulário sem ajuda profissional
( ) Vítima respondeu a este formulário com auxílio profissional
( ) Vítima não teve condições de responder a este formulário
( ) Vítima recusou-se a preencher o formulário
( ) Terceiro comunicante respondeu a este formulário

PARTE II
(PREENCHIMENTO EXCLUSIVO POR PROFISSIONAL CAPACITADO)

Durante o atendimento, a vítima demonstra percepção do risco sobre sua situação? A percepção é de existência ou inexistência do risco? (por exemplo, ela diz que o agressor pode matá-la ou justifica o comportamento do agressor ou naturaliza o comportamento violento?) Anote a percepção e explique.
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Existem outras informações relevantes com relação ao contexto ou situação da vítima que possam indicar risco de novas agressões? (Por exemplo, a vítima tem novo(a) companheiro(a) ou tomou decisões que anunciam um rompimento definitivo com o agressor (pretende mudar de casa, bairro, cidade). Anote e explique.
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Como a vítima se apresenta física e emocionalmente? (tem sinais de esgotamento emocional, está tomando medicação controlada, necessita de acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico?) Descreva.
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Existe o risco de a vítima tentar suicídio ou existem informações de que tenha tentado se matar?
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A vítima ainda reside com o(a) agressor(a) ou ele tem acesso fácil à sua residência? Explique a situação.
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Descreva, de forma sucinta, outras circunstâncias que chamaram sua atenção e que poderão representar risco de novas agressões, a serem observadas no fluxo de atendimento.
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Quais são os encaminhamentos sugeridos para a vítima?
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A vítima concordou com os encaminhamentos?
Sim ( )
Não ( ) Por que? _____________________________________________________________

[Município da Vara], [Data do Sistema por Extenso].

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(Assinatura e Identificação)