PEDIDO DE REMOÇÃO

Pedido de remoção
n.º *		Local e data:
[Município da Vara] , [Data do Sistema por Extenso]	

Ilmo(a). Sr(a). Presidente(a) da FUNDAÇÃO CASA, 

Na conformidade do Provimento CSM 1436/2007, solicito a Vossa Senhoria autorização para REMOVER, para uma unidade da FUNDAÇÃO CASA, o(a) adolescente abaixo identificado(a): 

DADOS DO ADOLESCENTE:

Nome completo:
[Nome da Pessoa Selecionada]	

Utiliza também o(s) nome(s):
[Outro Nome da Pessoa Selecionada]	

Data de Nascimento:
[Data de Nasc. da Pessoa Selecionada]		Sexo:
[Gênero da Pessoa Selecionada]		Cor:
[Cor da Pele da Pessoa Selecionada]	

Pai (nome completo):
[Pai da Pessoa Selecionada]	

Mãe (nome completo):
[Mãe da Pessoa Selecionada]	

R.G.Nº 
[RG da Pessoa Selecionada]		C.P.T.S.
		C.N. 
		sendo providenciado por este juízo ( )	

Custodiado desde:
		Processo nº
[Número do Processo]		Data da Sentença e/ou despacho art. 108:

Indique o código do ato infracional praticado (veja tabela no rodapé):			

RAZÃO DA REMOÇÃO:

(   ) Internação provisória na forma do artigo 108 do E.C.A.
(   ) Internação sem prazo determinado (art.122, I e/ou II), conforme sentença em anexo.
(   ) Internação pelo prazo máximo de 03 meses (art.122, III), conforme sentença em anexo.
(   ) Regime de semiliberdade, desde o início (art. 120), conforme sentença em anexo.

DADOS COMPLEMENTARES:

É a primeira representação por prática de ato infracional:    (  ) Sim     (  ) não
Consta fazer uso de drogas: <Assinale com X a(s) droga(s) utilizada(s)>
(  ) Cola    (  ) Maconha     (  ) Cocaína	(  ) Crack     (  ) Bebidas alcoólicas 
(  ) (especificar) *

01-Ameaça de morte a familiar
02-Ameaça de morte a terceiro
03-Atent. violento pudor (vítima fem.)
04- Dano (patrimônio público)
05- Dano qualificado
06- Dirigir sem habilitação
07- Drogas (porte/uso)
08- Drogas (tráfico)
09- Estupro
10- Estelionato (tentativa)
11- Estelionato	12- Extorsão
13- Extorsão mediante seqüestro
14- Falsidade Ideológica
15- Furto (tentativa)
16- Furto
17- Furto qualificado (tentativa)
18- Furto qualificado
19- Homicídio (tentativa)
20- Homicídio
21- Homicídio qualificado
22- Latrocínio	23- Lesão corporal
24- Porte de arma
25- Roubo (tentativa)
26- Roubo
27- Roubo qualificado (tentativa)
28- Roubo qualificado
29- Violação de domicílio.
30- Violento atent. pudor (vítima masc.)
31- Descumprimento da medida
32- Outros (especificar artigos).

Eu _______________________________ (Nome do Escrevente), digitei. Eu, ______________________________________ (Nome do Escrivão) conferi e subscrevi.

Juiz(a) de Direito: Dr(a). [Nome do Juiz do Processo no 1º Grau].

CERTIDÃO

Certifico ser autêntica a assinatura do(a) Dr(a). [Nome do Juiz do Processo no 1º Grau], MM(a) Juiz(a) de Direito [Vara]. <<<Cidade, Data por extenso>>>.

[Nome do Escrivão]
[Cargo do Escrivão]